웰니스 어린이병원의 증명서 발급 절차를 안내해드립니다.
신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음(반드시 서명이어야 함).
동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
사망, 의식불명인자, 미성년자 등의 경우는 법정 대리인이 대신할 수 있음.
아래와 같이 서류를 준비하셔야 하며 미지참 시 사본발급이 불가합니다.(의료법 시행규칙 제 13조의 3)
수령자 | 구비서류 | 비고 | ||
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환 자 |
본인 | 만 14세 이상 | 본인신분증(제시) | * 만 14세~17세 미만 주민등록 미발급자는 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본 |
만 14세 미만 | 의사능력이 있으면 단독 발급 가능 | * 신분증(여권) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본 | ||
친 족 |
배우자, 직계존속(부모, 조부모, 외조부모), 직계비속(자년, 손자), 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) | |||
대 리 인 |
친족 이외의 지정대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 이모, 고모, 삼촌, 친구, 지인, 보험회사 등) |
의료급여 1종,2종 모두 1차 의료기관에서 먼저 진료를 받으신후 진료의뢰서를 받아 제출하셔야 합니다.
외래 내원 발급
원무과 접수
의사상담 및 신청서 작성
신청서 및 구비서류 제출
퇴원시 발급
입원 병동 간호사에게 입원 기간 중 신청
발급 및 수수료 납부
환자의 친족 요청시 | 구비서류 |
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환자가 사망한 경우 | |
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
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환자가 행방불명인 경우 | |
환자가 의사 무능력자인 경우 |
환자의 친족 요청시 | 구비서류 | 비고 |
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진료의 발급 (진료접수필요) |
수수료 발생 | |
진료의 발급 (진료접수필요) |
수수료 발생 |